RCHJM 

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René Delobelle: 0384330926 /  0771243754         

                                                          SAISON 2024/25

NOM :                                                        PRENOM :         

DATE DE NAISSANCE :

ADRESSE :

TEL   :                                      ADRESSE  MAIL :

POUR LES LICENCIES AU CLUB EN 2023/2024 :

DEMANDE DE RENOUVELLEMENT A FAIRE SUR VOTRE ESPACE LICENCIE

Fournir : un certificat médical de moins de six mois avec la mention de non contre indication  la pratique de l’ athlétisme en compétition

OU  certifier avoir répondu NON à toutes les questions du questionnaire de santé

Pour les 2009 et après,  licenciés la saison 2023/2024 :  Certificat médical à fournir ou questionnaire de santé

Pour tous les NOUVEAUX de toutes catégories  : certficat médical obligatoire de moins de six mois avec la mention de non contre indication  la pratique de l’ athlétisme en compétition

Catégories  EA  PO  BE  MI  ……(2010 à  2018 )……….……....95  EUROS

NB : changement de catégorie au premier septembre

A partir de cadets ( 2009 et avant ) choix  licence loisir running ( pas de compétitions officielles FFA SUR PISTE et de championnats possibles)……………...65  EUROS

OU  licence Compétiteur ( obligatoire championnats, meetings sur piste pour ceux qui font aussi de l’ athlè traditionnel)……………………………...95  EUROS

Seconde licence famille : déduire trois euros

Troisième licence famille et plus déduire  cinq euros

COUPONS SPORTS  ACCEPTES

A  RETOURNER  à :   DELOBELLE  René

3  IMPASSE  DES  SORBIERS   L’  EPERON  39400   MOREZ 

…………………………………………………………………………………………………

Prévoir une bonne paire de « running » et un survêtement par dessus un maillot et une culotte de sport. Un coupe-vent, tee-shirt de rechange, serviette éponge et bouteille d’eau son recommandés.

Pour les enfants portant des lunettes il est souhaitable de faire l’ acquisition d’ un bandeau pour les maintenir.

Pour les enfants asthmatiques il est souhaitable qu’ils viennent avec leur ventoline et ceci doit être signalé à l’ inscription, comme toutes allergies ou problèmes médicaux.

Droit à l’ image : J’accepte et autorise, sur le site Internet, page facebook, et les documents du RCHJM et de la FOX TRAIL, la diffusion d’ images réalisées dans le cadre des activité du club, de mes nom et prénom associés à des performances.

J’autorise à faire pratiquer un prélèvement sanguin en cas de contrôle anti-dopage.

Date :                                         Signature :

(pour les mineurs, signature obligatoire des parents valant autorisation parentale )