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RCHJM                               FOX  TRAIL ACADEMY                 http://rchjm.athle.com/        www.facebook.com/RCHJM                www.facebook.com/fox.trail.academy

René Delobelle: 0384330926 /  0771243754         Alain Bohard : 0645937321

 

                                                      SAISON 2018/2019

 

NOM :                                                        PRENOM :         

DATE DE NAISSANCE :

ADRESSE :

 

 

TEL   :                                      ADRESSE  MAIL :

 

POUR LES 2005  ET AVANT LICENCIES AU CLUB EN 2017/2018 :

Fournir : un certificat médical de moins de six mois avec la mention de non contre indication  la pratique de l’ athlétisme en compétition

Ou certifier avoir répondu NON à toutes les questions du questionnaire de santé

 

Pour les 2006 et après, et les nouveaux adhérents : Certificat médical à fournir

 

Catégories  BABY EA  PO  BE  MI  ……(2003 à  2014 )……….……....90  EUROS

NB : changement de catégorie au premier novembre 2017

A partir de cadets ( 2002 et avant ) choix  licence loisir running ( pas de compétitions officielles FFA SUR PISTE et de championnats possibles)……………...60  EUROS

OU  licence Compétiteur ( obligatoire championnats, meetings sur piste pour ceux qui font aussi de l’ athlè traditionnel)……………………………...90  EUROS

Seconde licence famille : déduire trois euros

Troisième licence famille et plus déduire  cinq euros

CHEQUES VACANCES  ET  COUPONS SPORTS  ACCEPTES

 

A  RETOURNER  à :   DELOBELLE  René

 L’  EPERON  39400   MOREZ 

…………………………………………………………………………………………………

Prévoir une bonne paire de « running » et un survêtement par dessus un maillot et une culotte de sport. Un coupe-vent, tee-shirt de rechange, serviette éponge et bouteille d’eau son recommandés.

Pour les enfants portant des lunettes il est souhaitable de faire l’ acquisition d’ un bandeau pour les maintenir.

Pour les enfants asthmatiques il est souhaitable qu’ils viennent avec leur ventoline et ceci doit être signalé à l’ inscription, comme toutes allergies ou problèmes médicaux.

Droit à l’ image : J’accepte et autorise, sur le site Internet, page facebook, et les documents du RCHJM et de la FOX TRAIL, la diffusion d’ images réalisées dans le cadre des activité du club, de mes nom et prénom associés à des performances.

J’autorise à faire pratiquer un prélèvement sanguin en cas de contrôle anti-dopage.

Date :                                         Signature :

 

(pour les mineurs, signature obligatoire des parents valant autorisation parentale )

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