
SAISON 2020/2021
NOM : PRENOM :
DATE DE NAISSANCE :
ADRESSE :
TEL : ADRESSE MAIL :
POUR LES 2004 ET AVANT LICENCIES AU CLUB EN 2019/20120 :
Fournir : un certificat médical de moins de six mois avec la mention de non contre indication la pratique de l’ athlétisme en compétition
Ou certifier avoir répondu NON à toutes les questions du questionnaire de santé
Sur votre espace personnel sur le site de la féédération française d’ athlétisme
Situé en haut à droite
Pour les 2005 et après, et les nouveaux adhérents : Certificat médical à fournir
A partir de cadets choix licence loisir running ( pas de compétitions officielles FFA SUR PISTE et de championnats possibles)…….60 EUROS
OU licence Compétiteur ( obligatoire championnats, meetings sur piste pour ceux qui font aussi de l’ athlè traditionnel)……………………………...90 EUROS
A RETOURNER à : DELOBELLE René
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Prévoir une bonne paire de « running » et un survêtement par dessus un maillot et une culotte de sport. Un coupe-vent, tee-shirt de rechange, serviette éponge et bouteille d’eau son recommandés.
Pour les enfants portant des lunettes il est souhaitable de faire l’ acquisition d’ un bandeau pour les maintenir.
Pour les enfants asthmatiques il est souhaitable qu’ils viennent avec leur ventoline et ceci doit être signalé à l’ inscription, comme toutes allergies ou problèmes médicaux.
Droit à l’ image : J’accepte et autorise, sur le site Internet, page facebook, et les documents du RCHJM et de la FOX TRAIL, la diffusion d’ images réalisées dans le cadre des activité du club, de mes nom et prénom associés à des performances.
J’autorise à faire pratiquer un prélèvement sanguin en cas de contrôle anti-dopage.
Date : Signature :
(pour les mineurs, signature obligatoire des parents valant autorisation parentale )
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